格列卫援助方案指引

在一个治疗年度内，广东省各统筹区基本医疗保险基金和参保患者按本统筹区规定承担该年度前3个月使用格列卫的费用；后9个月患者所需的格列卫药品，由上海诺华贸易有限公司协调相关合作机构进行援助。

（一）患者条件：

1．广东省参加基本医疗保险的慢性髓性白血病及胃肠道间质瘤患者（以下简称参保患者）；

2．参保患者被项目指定医院诊断为以下疾病并有相应的医学检查报告：费城染色体阳性的慢性髓性白血病（ph+CML）的慢性期、加速期或急变期及胃肠道间质肿瘤。

（二）申请流程：

1．参保患者本人到指定医院的注册医生处就诊，确认符合适应症，并在注册医生处领取申请表格或自行下载申请表格，按要求填写；服药2个月后将3个月的购药发票及下文所述的其他全部申请材料邮寄到中华慈善总会格列卫项目办，中华慈善总会格列卫项目办按每次收到患者资料之日起十个工作日审结。中华慈善总会格列卫项目办通知审批通过的患者到指定发药地点按月凭注册医生处方领取后9个月的格列卫。

2．申请援助项目的参保患者应提交的申请材料

1）《格列卫患者援助项目首次申请表》全套

2）患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1份）（注：未成年患者需提供其父母身份证复印件各1份，及本人户籍证明1份）

3）患者家庭户口本复印件（1套）（注：户口本首页、患者本人及所有直系亲属户口页均需复印）

4）患者基本医疗保险手册（卡）复印件（1份）

5）疾病确诊病历复印件（1份）

6）外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单复印件（1份）

7）购买格列卫凭证：应提交购药发票原件及医疗保险结算单原件及购药清单或处方原件。

3．进入下一治疗年度时参保患者需重新申请援助，填写并提交《格列卫患者援助项目再次申请表》及上述第 2条中的2），3），6），7）。

（三）具体指定医院及注册医生信息可致电中华慈善总会格列卫项目办公室查询：

热线电话：400-606-1022；

信箱：北京100034-20信箱，邮编100034

网站：https://www.gipap.org.cn