广州市职工社会医疗保险指定手术单病种就医及结算管理指引

为了更好地执行市医保经办机构与我院签订的《广州市职工社会医疗保险指定手术单病种结算补充协议》（以下简称《补充协议》）等文件要求，根据我院实际情况，特制定本指引。

一、指定手术申报条件

（一）职工医保适用（居民医保不适用）

（二）第一诊断的ICD-10编码与“指定手术”单病种疾病名称的ICD-10编码一致（详见附件）

（三）费用明细中的诊疗项目编码与“指定手术”单病种附件中该疾病对应主操作的诊疗项目编码一致

二、医疗费用结算管理

（一）参保人在我院门诊或住院发生的符合“指定手术”单病种的医疗费用，我院必须选择“指定手术”待遇类别为其办理出院结算。若符合申报“指定手术”而按其他结算方式申报，所发生的医疗费用统筹基金不予支付；涉及申报人次的，医保中心将予以扣减。

（二）我院申报的“指定手术”单病种医疗总费用，属于医保统筹基金支付的，由我院先予以记账，每月汇总后向市医保经办机构申报，按照月度人次平均费用限额方式结算，实行月度结算，不作年度清算。开展的“指定手术”单病种总医疗费用月度人次平均限额结算标准具体见附件。

（三）我院申报的“指定手术”医疗总费用等于或低于限额结算标准的，由市医保经办机构按限额标准结算；超过限额结算标准的，市医保经办机构不予补偿。

（四）一个住院结算周期（90天）内，参保人按“指定手术”单病种住院期间发生院内转科的，前后发生的医疗费合并为1个限额人次结算。参保人当次住院时间超过90天，且其第2个结算周期未再开展“指定手术”单病种治疗的，则第1个结算周期发生的医疗费用“指定手术”单病种方式结算，第2个结算周期住院发生的医疗费用按医保政策规定及结算办法选择相应的待遇类型。

（五）指定手术结余留用、奖励

三、注意事项

（一）参保人门诊行指定手术单病种治疗，不得收取住院相关费用；

（二）诊断与术式必须相符（详见附件）；

（三）肿块直径必须大于等于2CM。